Akut (ani) olarak başlayan karın ve kasık ağrılarında acil girişim yapılması gereken apandisit, dış gebelik, yumurtalık kisti gibi hastalıkların olma ihtimali yüksektir. Bu tür ağrılarda vakit kaybedilmeden doktora başvurulmalıdır.

Uzun süreden beri olan kronik kasık ağrısı, tanı ve tedavisi güçlük yaratan bir durumdur. Çoğunlukla üreme sistemi ile ilgilidir (rahim, yumurtalıklar). Diğer karın içi organlara ait hastalıklar da zaman zaman kronik kasık ağrısı yapabilmektedir. Bazı durumlarda ise ağrının bir nedeni yoktur veya saptanamamaktadır. Psikolojik faktörler de kronik pelvis ağrısına neden olabilmektedir.

Kasık ağrısı yapan hastalıklar

- Dış gebelik
- Endometriozis
- Yumurtalık kisti yırtılması
- Mittelschmerz (yumurtlama dönemi ağrısı)
- Myomlar
- Rahim damarlarında varis benzeri genişlemeler
- Rahim, yumurtalık ve tüplerin enfeksiyonları
- Apandisit
- Sistit
- Bağırsak iltihabı
- İrritabl kolon hastalığı
- İskelet sistemine ait hastalıklar
- İdrar yollarında taş

Kasık ağrısına neden olan hastalığın saptanmasında ağrının tipi çok önemlidir. Akut (ani) başlayan ağrılar acilen değerlendirilmeli ve tedavi edilmelidir.

Kronik kasık ağrısının nedenini saptamak her zaman kolay olmayabilir. İlk olarak ağrının özellikleri sorgulanır. Daha sonra dikkatli bir muayene yapılır. Bu muayenede jinekolojik muayeneye genel bir vücut muayenesi de eklenmelidir. Jinekolojik muayenede üreme organları dikkatle değerlendirilir, hemen ardından yapılan ultrasonografi ile inceleme tamamlanır. Bu muayene sırasında rahim ve çevresinde olabilecek enfeksiyonun araştırılması için smear, kültür gibi tetkikler için örnek alınabilir.

Laboratuvar yöntemleri ile gebelik testi, tam kan sayımı, kanda enfeksiyon parametrelerinin (ASO, CRP Sedimantasyon gibi) araştırılması yapılır. İdrar yolu enfeksiyonlarının tanısı için tam idrar tetkiki gerekirse idrar kültürü istenir. Barsak patolojileri açısından dışkı tetkikleri istenebilir.

Tanı koymak amacı ile bilgisayarlı tomografi, MRI gibi ileri radyolojik tetkikler gerekebilir. Son olarak kronik kasık ağrısı olan kadınlarda tanı koymak için laparoskopik girişim ile karın içi organların direkt olarak gözden geçirilmesi düşünülebilir.

Kasık ağrısında tedavi hastalığın nedenine yönelik olarak yapılır.

Menopoz bir hastalık değildir. Menopoz ergenlik gibi, doğurganlık gibi kadın vücudunun doğal bir işlemidir. Tabiat kadının belli bir yaştan sonra çocuk doğurabilme yeteneğinde olmamasını ve dinlenmesini istemiştir. Gerçekten menopoz, çocuk sahibi olmanın imkânsız olduğu dönemi de kapsar ve dolayısı ile bu dönemde kadınlar doğum kontrolü mecburiyeti olmadan cinsel hayatı keyfini tam olarak yaşayabilirler.

Yeni doğan bebekler yumurtalıklarındaki yüz binlerce yumurta ile doğarlar. Bu yumurtalar ergenlik çağına kadar uyuma sürecindedirler. Ergenlik çağında beyinden başlayan hormonal kamçılama ile yumurtalıklar daha da gelişir ve büyümeye başlar. Her ay bunların bir tanesi büyüyüp 2-2.5 cm. çapına kadar geldikten sonra patlar ve içindeki toplu iğne başının yarısı kadar büyüklükteki hakiki yumurtayı karın boşluğuna atar. Bu yumurta yumurtalık kanalları tarafından yakalanıp kanalın içinde sperm ile de birleşebilirse bir bebek oluşturur. Her ay bir yumurta yumurtlamaya çalışırken şu an bilinmektedir ki yüzlerce yumurta da onu yakalamaya çalışmakta ama yapamadığı için de tam büyüyemeden telef olmaktadır. Dolayısı ile her adetli kadın bir yumurta yumurtlarken yüzlercesini de telef vermektedir.

Bu yüz binlerce yumurta sayısı azalarak 40’lı yaşlardan sonra belli bir sayının altına inmekte ve menopozda da tamamı tükenmektedir. Menopozdan sonra yumurtlama artık olmamaktadır.

Yumurtaların sayısının 40’lı yaşlardan sonra azalması ile birlikte vücuttaki yumurtaların salgıladığı östrojen dediğimiz kadınlık hormonu miktarında da azalma görülmektedir. Menopozdan sonra da hiç yumurta kalmadığı için östrojen de sıfıra yakın bir seviyeye iner. Östrojen menopozdan sonra da tam olarak sıfıra inmemektedir. Çünkü vücudun yumurtalıklar dışında da özellikle yağ dokusundan ve böbrek üstü bezlerinden de çok az miktarda östrojen salınımı vardır ama bu miktar adet olmaya yetmez.

Kişi menopoza girmeden önce 40’lı yaşlarda premenopoz diye adlandırdığımız bir dönemden de geçmektedir. Bu dönemde yumurtaların sayısının azalmasından dolayı genel bir östrojen eksikliği, buna bağlı yumurtlama bozuklukları, adet düzensizlikleri, hafif ateş basmaları ve çocuk sahibi olmakta güçlükler izlenmektedir. Bu dönem kişiden kişiye değişmekle birlikte birkaç aydan 5-6 yıla uzayabilir. Bu dönemde hekimler kadınların adet düzensizlikleri ile ve adet öncesi hafif ateş basma ve ter gibi şikâyetleri ile veya gebelikteki zorluklarla mücadele ederler ve adetleri düzene sokmak için yumurtlama hormonu adı verdiğimiz progesteronu uygularlar.

Hakiki menopoza girildikten sonra artık östrojen çok düşük seviyeye inmektedir. Buna bağlı olarak menopoz hastalarında ateş basması ve ter sıklıkla görülür. Bu göğüs üzerindeki bölgedeki, boyun ve yüzdeki damarların aniden genişlemesine bağlı yoğun bir sıcaklık artışı ve akabinde başlayan terleme ile beraber olmaktadır. Ateş basması ve terin nedeni tam belli değildir. Ancak kişileri öylesine rahatsız edebilir ki kadınlar menopozda en çok bu şikâyet ile hekime başvurmaktadırlar. Bu ateş ve ter bir toplantıya gidip tuvalet giymiş bir kadını baştan aşağı ıslatarak zor durumlarda bırakabilir, aynı zamanda devamlı ateş ve terin soğuk algınlığı ihmalini de arttırdığı bilinmektedir. Bunun dışında bu şikâyetlerin genel sağlıkla ilgili çok olumsuz bir yönü bulunmamaktadır. Fakat kişiyi psikolojik ve sosyal olarak çok rahatsız edebilir.

Menopozda ateş basması ve terle birlikte uykusuzluk, sinirsel gerginlikler, depresyon hali, ciltte kuruma ve yaşlanma belirtisi izlenir.

Son 15-20 yılda menopoz sonrası dönemde kadınlarda kemik erimesi ve kalp ve damar hastalıklarındaki artış da anlaşılmış ve bu konu ile yoğun araştırmalar yapılmıştır. Görünen o ki östrojen eksikliği kemiklerde zayıflamaya yol açmakta ve osteoporoz dediğimiz kemik erimesine yol açmaktadır.

Kadınlar 30’lu yaşlardan sonra kemik kaybına uğramakta ve bu kemik kaybı 40’lı yaşlardan sonra artmakta ve menopozdan sonra da had safhaya ulaşmaktadır. Bunu önlemek için 40’lı yaşlardan sonra kişilere kalsiyum takviyesi yapmak uygun olur. Kalsiyumun, kalsiyum tablet olarak alınması uygundur. Çünkü kalsiyum içeren süt ve sütlü gıdaların 40’lı yaşlarda kolesterolü yükselterek damar sertliği ihtimalini arttırması mümkündür.

Kemik erimesi genellikle kalçalarda ve bel kemiğinde olmaktadır. Bel kemiğindeki erime bel kırıklıklarına yol açabilir, kişinin yıllar içinde boyunun kısalmasına ve kamburunun çıkmasına yol açabilir. Kalçadaki kırık ise kişiyi yatağa bağlamakta, major ameliyatlara neden olmakta ve ileri yaşlarda kişinin hareketinin azalmasından dolayı zatüre ve idrar yolu iltihaplarına yol açarak ölümüne neden olabilmektedir. A.B.D.’de kalça kırıklarından sonraki ölüm oranı yaklaşık % 15’lerdedir.

Bu önemli hastalık kalsiyum takviyesi, jimnastik ve östrojen verilmesi ile önlenebilmektedir.

Menopoz sonrası önemli rahatsızlıklardan bir tanesi de kalp ve damar hastalıklarıdır. Bilinmektedir ki kadınlarda kalp ve damar hastalıkları menopoz öncesi az görülür. Erkeklerde ise kadınlara oranla her yaşta enfarktüs, beyin kanaması, gibi şikâyetlere daha sık rastlanmaktadır. Bunu da östrojenin erkeklerde az olmasının yol açtığı, kadınlarda bu konuda bir koruyuculuk gösterdiği bilinmektedir.

Menopozdan sonra ise kadınlarda da östrojen çok azaldığı için kalp ve damar hastalıkları erkeklerin oranlarına doğru tırmanışa geçerler ve bu durum kadınlarda menopoz sonrası bir numaralı ölüm sebebinin olmasına yol açar. Östrojenin bu konuda da koruyucu bir özelliği olduğu düşünülmektedir. Menopozda ileriki yıllarda hormon almayan kişilerde vajinanın kuruması, kaşıntılar, östrojen ihtiyacı olan mesanenin de östrojensiz kalmasından dolayı idrarda sıklık, yanma, sızı, tam boşalamama, idrar kaçırma gibi şikâyetler izlenebilmektedir. Östrojen bu konularda da bire bir en başarılı tedavidir.

Alzheimer hastalığı veya erken bunama diye adlandırdığımız durumun da kadınlarda erkeklere oranla daha sık görüldüğü ve bunun menopozdan sonraki östrojen eksikliği ile bağlantısı olabileceği düşünülmüştür. Yapılan bazı çalışmalarda östrojenin Alzheimer hastalığının önlenmesinde ve tedavisinde yeri olduğu görülmüştür.

Menopoz sonrası cinsel fonksiyon bozuklukları ise genellikle kadınların menopoza girdikleri için kendi özgüvenlerini yitirmeleri buna bağlı olarak bazen girdikleri bir depresyonun sonucudur. Menopoz cinsel fonksiyonda bir sorun yaratmaz. Ne var ki çok uzun yıllar menopoz olanlarda östrojensiz kalmaya bağlı olarak vajinada bir kuruma ve incelme görülürse cinsel biraz daha rahatsızlık vermektedir. Bu da östrojen kremi veya başka kremlerle çözülebilir.

Menopoza giren bir kadına hekim olarak nasıl bir yaklaşımımız olmalıdır?

Önce kadına bu durumun doğal bir süreç olduğu, herkesin bunu yaşayacağı, menopozun bir yaşlanma belirtisi olmadığı, menopozdan sonra yaşanacak çok uzun ve mutlu yılların olduğu ve olacağı söylenmelidir. Kişi kendisini menopozda “hasta” diye görmemeli çevresinde kendisini bu şekilde değerlendirmemelidir.

Kadının kocasının veya yakın çevresinin kendisine bu konuda vereceği destek çok önemlidir. Menopoz bir östrojen eksikliği olduğu için östrojen verilmesinin pek çok sorunu çözdüğünü bilmekteyiz. Östrojen tedavisi ateş basması ve teri önlemekte, kemik erimesini durdurmakta, kalp ve damar hastalıklarına karşı tartışmalı da olsa faydalar sağlamakta ve vajinal incelmeyi önlemektedir. Kalsiyumun eklenmesi kemik erimesine daha da faydalı olmaktadır.

Dolayısı ile menopoz sonrasının ideal tedavisi östrojen + rahmi olan kişilerde östrojenin rahimde yapabileceği kalınlaşmanın önlenmesi için de yumurtlama hormonu dediğimiz progesteron verilmesidir. Bu klasik tedavi yakın zamanlara kadar menopoz için ideal tedavi olarak kabul edilirdi. Son 3-4 yılda ortaya çıkan bazı çalışmalarda ise östrojenin yumurtlama hormonu ile birlikte verilmesi durumunda meme kanseri miktarını binde 30’dan binde 40’çıkardığı, yine beyin kanamasını ihtimalini bir miktar arttırdığı, kalp ve damar hastalığına çok etkisi olmayabileceği, bacaklarda pıhtılaşma ve bu pıhtının akciğere kaçması diye adlandırabildiğimiz akciğer embolü riskini nispeten arttırabildiğini gösteren çalışmalar ortaya çıkmıştır.

Bu yeni bilgiler ışığında şu an menopoza yeni girmiş kadınların hekimlere başvurmaları durumunda kendi şikayetleri ile ilgili olarak detaylı bilgi alınmalı ve östrojen dışı alternatif tedaviler de düşünülmelidir. Bu tedavilerin başında hormonal olmayan ama yine de kemik erimesi, ateş basmalarına faydalı olan diğer değişik ilaçlar gelmektedir. Kalsiyum mutlaka verilmeli, jimnastik önerilmeli, kolesterol yapıcı olmayan protein ağırlıklı maddeler düşünülmelidir.

Şikâyetlerin hiç geçmediği durumlarda ise yine östrojen tedavisinin yararları ve riskleri hastalara anlatılarak bu uygulanabilir. Menopoza giren hastaların yıllık kadın-doğum kontrolleri yapılmalı, pap smear, vajinal ultrasonla rahim ve yumurtalıkların izlenmesi, bir-iki yılda mammografi çekilmesi ve kalın bağırsak kanseri için de belli aralıklarda gizli dışkı, gizli kan tahlili ve kolonoskopi yapılmalıdır. 50 yaşındaki bütün kadınlarda genelde düşük doz aspirin verilerek damar sertliğinin etkisi azaltılmalıdır.

Menopoz, kadının ömrünün yaklaşık 3/1’ini kapsayan çok özel olabilecek yılların başlangıcı diye kabul edilmelidir. Bu yıllarda kadın çocukları varsa onları büyütüp yetiştirmiş ve sorumlulukları nispeten üzerinden atmış bir insan olarak kendisine, çevresine, kariyerine daha çok bağlanabilir ve menopoz sonrası yılları tıbbi tedavinin de yardımı ile çok güzel geçirebilir.
Prof. Dr. Teksen Çamlıbel

Temporomandibular Eklem Hastalıklarının nedenleri, travma, parafonksiyonel alışkanlıklar, okluzyon(alt ve üst çenenin kapanışı) bozuklukları, ekleme gelen aşırı yüklenme, artritler, psikolojik faktörler ve başın ergonomik pozisyonu şeklinde sıralanabilir. Psikolojik faktörlerin tam olarak etkisi bilinmemekle birlikte, eklem rahatsızlığı çeken hastaların %15-20 sinde psikolojik bozukluklara da rastlanmaktadır.

Eklemi bozan nedenler:

Kısaca yapısını ve fonksiyonunu gözden geçirdiğimiz bu eklemi neler etkileyebilmektedir?

1-Normal istirahat halinde üst ve alt dişler arasında temas olmamalı ve dil üst çenede istirahat halinde olmalıdır. Bu durum çene civarındaki kasların gevşek olduğu ve eklemi en az zorlayan bir konumdur. İşte nedenlerden biri hemen ortaya çıktı. Sürekli dişleri sıkmak bu kasları zorlamakta ve ağrıya neden olmaktadır. Bu sıkma gündüz istemli olabildiği gibi, gece irade dışı olarak da ortaya çıkabilir (diş gıcırdatma = Bruksizm). Normal yemek yeme sırasında ısırma kuvveti 27 kg kadar iken, istemli ısırma ve sıkmada 70 kg’a çıkmaktadır. Halbuki bruksizmde bu kuvvet 440 kg’ı bulabilir. Sizler bunun ne kadar önemli bir faktör olduğunu tahmin edebilirsiniz.

2-Alt çene ve çiğneme kaslarının hareketlerini etkileyen bir başka neden duruş bozukluklarıdır. Bunlaradan en önemlisi başın ve omuzların önde olduğu pozisyondur. Bu duruş boyun kaslarını zorlayarak çene eklemini bozar ve çiğneme kaslarını yorar (Bkz. Şekil)

3-En çok suçlanan nedenlerden biri de çenenin kapanış bozuklukları ve dişlerle ilgili sorunlardır. Bir tek eksik diş ve yüksek bir dolgu bile çene eklemindeki normal düzeni değiştirebilmekte, çevredeki kasları yormakta ve şikayetlere neden olabilmektedir. Biz ünite olarak bu konuda diş hekimlerinin yardımını istiyor ve beraber çalışıyoruz.

4-Tek taraflı çiğneme eklemi bozan bir başka nedendir. Bunu çok sık gördüğümüz için ayrı bir başlık altına aldık. Hastalar bir tarafın daha çok ağrıdığı durumlarda haklı olarak diğer taraf ile çiğnemeyi tercih edeceklerdir. Bu çiğnenen taraftaki kasların aşırı gelişmesine, çiğnenmeyen taraftaki kasların zayıflamasına yol açar. Çene ekleminin düzeni bozulduğu gibi, hastanın yüzünün asimetrik görünmesine de sebep olabilir.

5-Biz ünitemizde stres ve üzüntülerin, çene eklemi ağrısının oluşmasında büyük bir yer işgal ettiğini görüyoruz. Bu durum çene civarı ve boyundaki kaslarda yüklenmelere sebep olarak dengesiz bir yük dağılımı oluşturmaktadır.

6-Baş, boyun ve çene ile ilgili travmalar (darbeler) çene sorununu başlatıcı bir faktör olabilir. Soğuk da darbe etkisi ile kasları zorladığından bu grup içinde ele alınabilir. Yemek yeme, esneme, diş tedavileri sırasında da eklemde zorlanmalar görülebilir.

7-Vücuttaki genel bağ dokusu gevşekliği, tırnak yeme, sakız çiğneme, devamlı ağızdan nefes alıp verme, çekirdek yeme, pipo içme, uzun süre telefonla konuşma, keman çalma vb çene eklemi hastalıklarını kolaylaştıran diğer sebeplerdendir.

8-Tabii ki neden her zaman böyle masum olmaz. Bazen çene şikayetleri vücuttaki ciddi bir hastalığın belirtisi olabilir. Bunlar tümör, infeksiyon ve iltihaplı romatizma gibi hastalıklardır, ancak şükür ki bu nedenleri çok nadir olarak görüyoruz.

Bir hastada bazen bir kaç neden bir arada bulunurken bazı durumlarda nedeni ortaya çıkarmak mümkün olmamaktadır. O zaman beraber çalıştığımız diğer branşlardaki doktor arkadaşlarımızın görüşlerine başvuruyoruz.

1-Kas hassasiyeti ve ağrıları

2-Çene hareketlerinde değişiklik ve kısıtlılık

3-Eklem sesleri

4-Ağızda kayma

5-Çiğneme düzeninin bozulması

6-Ağızı açamama

7-Sıkıntı, karamsarlık ve diğer psikoljik bozukluklar

8-Kulak çınlaması, baş dönmesi, halsizlik gibi şikayetler.

En sık görülen şikayet eklem sesleridir. Bu diskin yer değiştirmesine bağlı olabildiği gibi, eklemi oluşturan diğer yapıların bozukluklarından ve kasların bir biri ile uyumlu çalışmamasından da olabilir. Sesler “tak” diye (klik) ya da ince çıtırtılar şeklinde (krepitasyon) görülebilir. Klik genellikle diskin yer değiştirmesi ile ilgilidir. Bu geri dönüşümlü veya dönüşümsüz olabilir.

Şekilde Solda; kondil diski yakalarken ve onu terkederken, sağda ise normal konuma dönemeyen disk görülmektedir.

Krepitasyon ise, diskin iyice bozulduğu, eklem yapısının halk deyimiyle kireçlenmeye başladığı (dejenerasyon) durumlarında ortaya çıkar. Daha ileri evrelerde ağız hareketleri kısıtlanır, normalden sapmalar görülebilir.

Teşhis: Muayene yanında röntgen incelemelerinin de teşhiste önemini vurgulamak gerekir. Kemiklerle ilgili bozukluğu en iyi direkt filmler ve bilgisayarlı tomografi, yumuşak dokularla ve diskle ilgili bozukluğu en iyi magnetik rezonans imaging (MRI) gösterir.

1-İlaç tedavisi: Ağrıyı kesmek, kasları gevşetmek ve hastayı ruhsal olarak rahatlatmak amacı ile verilir.

2-Fizik tedavi yöntemleri: Burada ağrı kesici elektrik akımları, yüzeyel ve derin doku ısıtıcıları kullanılır. Böylece hastanın ağrısı azalır, kasılmış bulunan kaslar gevşer, kısalmış dokuların gerilmesi için iyi bir zemin hazırlanmış olur.

3-Soğuk tedavisi: Özellikle darbeler ve ameliyat sonrası girişimlerden sonra önem kazanır. Şişlik ve ağrıyı azaltır.

4-Eklem içine injeksiyon: Ağrı kesici maddeler verilebildiği gibi, eklem düzensizliğinin arttığı durumlarda eklem kayganlığını arttırıcı maddeler verilmektedir.

5-Psikoterapi: Hastayı gevşetmek ve var olan psikolojik bozukluğu tedavi etmek amaçlanır.

6-Splint tedavisi: Disk yer değiştirmelerinde diski normal konuma getirmek amacı ile kullanılan ağız içi plağıdır. Bir diğer kullanım nedeni, kasları gevşetmek, kapanış bozukluklarını düzenlemek ve gece olan diş gıcırdatmalarında, fonksiyon bozukluğunu en aza indirmektir.

7-Manipülasyon: Yer değiştirmiş bulunan disk elle normal konuma getirilmeye çalışılır. Ağız açıklığının çok kısıtlandığı durumlarda da normal hareket açıklığını sağlamak amacı ile yapılır.

Ev programı ve Egzersiz

Her hasta için günlük dikkat edilmesi gereken noktalar şunlardır:

1-Yumuşak bir diyet uygulanmalı, çok sert şeyler (fındık, fıstık gibi) yenilmemelidir. Bir yiyecek, ısırmak yerine, ufak lokmalar şekline getirilerek yenmelidir. Tek taraflı çiğnemekten kaçınılmalıdır. Bir problem nedeniyle yapılamıyorsa bir an önce çözüm bulunarak normal çiğneme temin edilmelidir.

2-Esnerken ve gülerken ağız fazla açılmamalıdır.

3-Uzun süre konuşmak, sakız çiğnemek, kuru yemiş yemek (özellikle uzun süreli çekirdek yemek) ve şarkı söylemekten kaçınılmalıdır. Bunlar eklemi çevreleyen kasları yorarlar.

4-Soğuk havalarda boyun ve yüz kaslarının sıcak tutulmasına özen gösterilmelidir.

5-Ağızdan ve yüzeyel solunum yerine, burunla ve daha derin solunum yapılmalıdır.

6-Gece çok yüksek yastıkta yatılmamalıdır. Uyumadan önce alt çene tamamen aşağıya düşecek tarzda tutulmaya gayret gösterilmelidir. Yüz üstü uyumaktan kaçınılmalıdır.

7-Araba kullanırken başın arkası desteklenmeli ve dik durmaya çalışılmalıdır. Arabanın aynaları bu şekilde ayarlanmalıdır. Bir bel desteğinin kullanılması da yararlı olabilir.

8-Baş ve omuzların dik pozisyonda olmasına dikkat edilmeli, öne eğik durmamaya çalışılmalıdır. Başın bu kötü pozisyonunu düzeltmek için Şekil’teki egzersiz tavsiye edilir.

Ayrıca günlük aktiviteler sırasında, hasta omuzlarını arka ve aşağıya doğru kaydırmalıdır. Kalça ve dizler 90 derece bükülmüş ve ayaklar yere tam temas edecek şekilde oturulmalıdır.

9-Dil ağız tavanında gevşek bir şekilde tutulmalıdır.

10-Hasta her zaman şu cümleyi kendine telkin etmeli, hatta evin her yerine yazmalıdır: “Dudaklar bitişik, dişler ayrı”. Amaç kasların gevşemesidir.

11-Hasta kendisini nelerin sıkıntıya soktuğunu bilmeli ve bunlarla başa çıkmasını öğrenmelidir.

12-Gevşeme tekniği: Günün streslerinden korunmak ve kaslarda gevşeme sağlamak amacı ile yapılır. Tüm vücudu ilgilendirebildiği gibi, sadece çene kaslarına yönelik olarak da yapılabilir. Hasta bunu tek başına, her gün yapmalıdır. Bazen bu konuda “Biofeedback” denen aletten de faydalanılır. Çene kaslarına yönelik olanı şöyle uygulanmalıdır:

1-Hasta şakaklarında ve çenesinde şiddetli kasılma hissedene kadar çenesini sıkar. Beş saniye bu durumda bekler.

2-Çenesini açar ve tamamen gevşer. Bu konumda 10 saniye bekler.

3-Çenesini dirençli veya dirençsiz olarak yanlara doğru 3-5 kez hareket ettirir.

Bu egzersiz 10-15 kez tekrar edilir.

Bütün bunlara rağmen hastanın ağrısı devam ediyorsa, uygun ilaç tedavisinin yanısıra, psikiyatrist yardımı istenmeli ve gerekirse fizik tedavi yöntemlerine başvurulmalıdır.

Bazı araştırmacılar bulaşıcı esnemenin belirli psikolojik özelliklerle ilgili olduğunu iddia etmektedir. Araştırmacılar bulaşıcı esnemeye insanların duyarlılığı ile kendiliğinden gelişen özellikler(birinin kendi yüzünü tanıma yeteneğiyle ölçülen) ve şizotip kişilik özellikleri(insanlar arası ilişkilerdeki eksiklik sinyalleri) arasında bir bağlantı olup olmadığı ile ilgili bir araştırma yürütmüşlerdir. Kendiliğinden gelişme performansı güçlü olan ve zayıf şizotip kişilik özellikleri olan insanlarda bulaşıcı esnemenin daha çok olduğu görülmüştür.

Vücut içersine yerleştirilen ve bir doku veya organın işlevini yerine getiren yapay cisimlere tıpta “implant” adı verilir. Sözcük kökeni olarak “implant”, Latince “implantare”, bitki ekmek fiilinden türemiştir.

Tarihçesine bakıldığında, Mısır ve Maya uygarlıklarında bile kaybedilen dişlerin yerine yeşim taşı vs gibi suni maddeler çene kemiğine ekilerek tedavi edilmeye çalışıldığı arkeolojik bulgular ile desteklenmektedir. 1908 yılında ABD’de Greenfield ilk diş implantı patentini almıştır. Geçen yüzyılın ortalarına kadar bir çok dişhekimi günümüzde kullanılan implantlara benzer uygulamalar yapmışlardır. Ancak bu yaklaşım ve çabaların hepsi ampirik uygulamalar olarak ve vaka raporlarının ötesine gidememiş çalışmalar olarak kalmışlardır. Oral implantolojideki bilimsel gelişmelerin başlangıcını Branemark ve ark. ile Schroeder ve ark.’nın saf titanyum implantlar ile yaptıkları temel çalışmalar oluşturur. Branemark 1955 yılında tavşan tibialarında revaskülarizasyonu vital mikroskopi ile inceleyen bir deney sırasında tesadüfen kemik ile titanyum arasındaki sıkı adaptasyonu fark ederek konuyu daha detaylı araştırmıştır. Branemark ve ark., bu fenomeni “osseointegrasyon” olarak adlandırıp ‘yaşayan kemik dokusu ile titanyum implant arasında, ışık mikroskobu düzeyinde büyütme ile gözlenen direkt temas’ olarak tanımlamışlardır. Aynı araştırıcılar daha sonra bu olguyu ‘canlı kemik dokusu ile yükleme altındaki implant yüzeyi arasında direkt yapısal ve işlevsel bağlantı’ tanımı ile pekiştirmişlerdir. İsveçli araştırıcılar, 1965 yılından itibaren total dişsizlik vakalarının sabit protezler ile rehabilitasyonu amacıyla uyguladıkları tedavilerin sonuçlarını 1969 ve 1977 yıllarındaki iki yayın ile dişhekimliği literatürüne kazandırarak konunun bilimsel platforma oturmasında öncülük etmişlerdir.

Bu tedavi konseptinde alt ve üst çenelerin ön bölgelerine yerleştirilen dört ile altı adet implant üzerine okluzal tutucu vidalar ile sabitlenen protezler yapılmaktadır. Başlangıçta total dişsizlik vakalarının rehabilitasyonuna yönelik olarak ortaya çıkan osseointegre diş implantları, zaman içersinde saptanan başarılı sonuçların ışığı altında endikasyon alanını genişleterek, tüm diş eksikliği biçimlerinin tedavisini kapsar hale gelmiştir.

Günümüzde osseointegre implantların dişhekimliğinde kullanımı oldukça yaygınlaşmıştır. Kemikiçi oral implant uygulamalarının ana hedefi osseointegre implantlar ve bunlardan destek alan implant-üstü protezler ile her türlü dişsizliğin rehabilitasyonudur. Adell (1) tarafından kök şeklindeki implantlar için tarif edilen implantasyon prosedürü, lokal anestezi altında mukoperiostal flabın kaldırılmasını takiben, dakikada 2000 devirli hız ve steril serum fizyolojik solüsyon ile soğutma altında, implant sisteminin öngördüğü, sırası ile çapları artan frezleri kullanarak, implant çap ve boyuna eşdeğer kemik kavitesinin hazırlanması, dakikada 20 devir hız ile implant yivlerinin kemik içinde açılması ve implantın da aynı hız ile yerleştirilmesini ve son olarak flabın dikilmesini içerir. Branemark implant sistemine özgü olan bu metoda Branemark yöntemi (ad modum Branemark) adı verilmiştir (44).

Branemark sistemine ait cerrahi yöntem, silindir ve vida şeklindeki implant sistemlerinin yaygınlaşması ile diğer implant sistemlerince de dakikadaki devir hızı itibarıyla bazı farklılıklar, kullanılan frez boyutlarının her sistem içinde kendine özgü olması, bazı sistemlerce içten soğutmalı frez kullanılması ve yivsiz silindir implantların cerrahi safhasının sonunda çekiç ile yerleştirme gibi farklılıklar oluşmasına rağmen, temelde düşük devirli, steril soğutma ve atravmatik cerrahi esasları kabul görerek uygulanmaktadır (40). Bir çok araştırıcı yukarıda sözü geçen implantasyon metodunu bir implant sistemi ve araştırıcıya atfetmek yerine, atravmatik hassas cerrahi işlem (atraumatic meticolous surgical procedure) terimini tercih etmektedirler (44).

Kök şeklindeki implantlarda kullanılan atravmatik hassas cerrahi prosedürün safhaları aşağıdaki gibidir:
- Vakanın durumuna göre genel anestezi, sedasyon veya lokal anestezi uygulaması;
- Krestal yada vestibüler ensizyon;
- Mukoperiostal flap kaldırılması;
- Kullanılan implant sistemine ait frezlerin büyüyen çaplarda ve kullanılacak implantın uzunluğuna uygun olarak kullanılması;
- Dakikada belirli devir sayısı ile kemikiçi implant yuvasının hazırlanması.
Yapılan araştırmalar canlı kemik dokusunu 1 dakika süre ile 43°C ısıdan yukarısına tabi tutmanın kemik hücrelerinin denatüre olması için kritik nokta olduğunu ortaya koymuştur (21,22,25). Bu araştırmalar ışığında, Albrektsson (2) kemik kavitesi hazırlanırken maksimum hızın dakikada 2000 devir olması gerektiğini bildirmiştir. Buna karşın Babbush ve ark. (10), dıştan soğutmalı frez sistemlerinde maksimum 500 devir/dakika, içten soğutmalı sistemlerde ise 1500-1600 devir/dakika hız ve implant yerleştirirken 0-20 devir/dakika hız ile çalışılması gerektiğini bildirmektedirler. Sandallı (38) ise, anatomik bölgelere göre farklı kemik kalitesi ile karşılaşıldığını ve bundan dolayı implant yuvası hazırlanırken standart hızlarda çalışmanın yeterli olmadığını belirterek, kemiği kesebilen en düşük hızda çalışmanın uygun olacağını belirtmiştir. İmplantın yerleştirilmesi sırasında, herhangi bir enfeksiyon veya yabancı cisim reaksiyonuna yol açmamak için, implant yüzeyi kesinlikle kontamine edilmemelidir. Herhangi bir sebep ile implant gövdesi bir el aleti ile tutulmak zorunda ise, bu aletin titanyum veya titanyum kaplama olması gereklidir. İmplantasyonu takiben, osseointegrasyonu elde etmek için implantın oral mukoza altında çiğneme kuvvetleri ve travmadan uzak tutulması gerektiği öne sürülmüştür (1,3).

İyileşme dönemi olarak adlandırılan bu süre alt çene için 3, üst çene için 6 ay olarak kabul edilir. Bu tekniğe göre uygulanan implantlara tam gömük (submerged) veya cerrahi uygulamasına göre çift cerrahi aşamalı (two-stage) implantlar adı verilmiştir. Buna karşın bir grup araştırmacı ağız ortamına açık , transmukozal (non-submerged) ve tek cerrahi aşamalı (one-stage) implantlar ile de osseointegrasyonun sağlanacağını ispatlayarak, bu tip implantlarda peri-implanter bağ dokusu ataşmanının başlangıç döneminden itibaren oluşarak oral flora ile olan ilişkinin daha sağlıklı olacağı görüşünü savunmuşlardır (17). Collaert ve ark (19), Branemark sistemi implantları ile yapılan tek aşamalı ve çift aşamalı uygulamalarda gruplar arasında istatiksel bir anlamlılık bulamamıştır. Sandallı (38), çift cerrahi aşamalı Pitt-Easy Bio-Oss implantlarını tek safhalı olarak uygulamış ve aynı şekilde osseointegre olduklarını göstermiştir. Ağız ortamına yarı açık veya yarı gömük (semi-submergible) olarak adlandırılan blade implantların da atravmatik cerrahi ile yerleştirildiklerinde osseointegre oldukları gösterilmiştir (30,37).

İmplant uygulamalarında monokristal safir, aluminyum oksit, titan-alumiyum-vanadyum alaşımı gibi materyaller yanında en çok kullanılan saf titanyum olmuştur. Yüzey özelliklerine göre ele alındığında cilalı saf titanyum, titanyum plasma spray veya hidroksil apatit kaplı implantlar karşımıza çıkmaktadır(5). Günümüzde 600 ‘ün üzerinde implant sistemi mevcut olduğu bildirilmiştir (26-47). Herhangi bir kemikiçi implantasyon prosedüründe, kemik ile implant arasında osseointegrasyon oluşması ve bunun korunması, canlı kemik dokusunun özelliklerine göre hassas bir cerrahi işlem ve uygun yükleme sağlandığında gerçekleştirilebilir. Yapılan araştırmalar implant kayıplarının büyük oranda operasyonu takip eden ilk yıl içersinde olduğunu göstermektedir. Kayıpların erken dönemde ortaya çıkması, başarısızlığın daha ziyade cerrahi safhada yapılan hatalara veya uygun olmayan protetik koşullara bağlı olabileceğini düşündürmektedir. Ancak kesin olan konu cerrahi uygulama tekniğinin başarı veya başarısızlığı direkt olarak etkilediğidir ki bu da cerrahi safhanın implant uygulamalarındaki önemini ortaya koymaktadır. İmplantasyondan sonra, konak bölgede istenen kemik cevabı remodelasyondur. Kemik cevabındaki ilk aşama, başlangıçta implantı çevreleyen cansız dokuların telafisidir. Nekrotik implant korteksinin kemik onarımı yeterli sayıda hücrenin varlığı, bu hücrelerin yeterli şekilde beslenmesi ve kemik onarımı için yeterli stimulusun bulunmasına bağlıdır.

Cerrahi safada açığa çıkan ısı başarısızlığın ilk sebebidir. Araştırmaların sonucunda, kemik-implant ilşkisinde bir entegrasyon elde edilmek istendiğinde, atravmatik ve kontrollü bir cerrahi metodun takip edilmesi gerektiği ortaya çıkmıştır. İmplant uygulamalarında monokristal safir, aluminyum oksit, titan-alumiyum-vanadyum alaşımı gibi materyaller yanında en çok kullanılan saf titanyum olmuştur. Yüzey özelliklerine göre ele alındığında cilalı saf titanyum, titanyum plasma spray veya hidroksil apatit kaplı implantlar karşımıza çıkmaktadır. Günümüzde kullanılan implantlar ağırlıklı olarak saf titanyumdan üretilmektedirler ve dünya piyasalarında 600 ‘ün üzerinde implant sistemi mevcuttur. Protetik yüklere maruz kalacak olan bir implantta kemik ile temas alanının olabildiğince fazla olması, uzun dönemde başarıyı arttırıcı bir faktördür. Temas alanını arttırmanın yollarından birisi de, anatomik şartlar elverdiği nispette en uzun ve en geniş çaplı implantın seçilmesidir. İmplant uygulamalarının temel şartlarından bir diğeri, kemik içine yerleştirilen implantın her yönden kemik ile çevrelenmesidir. Dolayısı ile çene kemiklerinin anatomik şartlarından olabildiğince yararlanmak, hem primer stabilite açısından, hem de fonksiyon sırasında okluzal kuvvetlere karşı direnci arttırıcı bir unsur olarak karşımıza çıkmaktadır.

Kimlere implant uygulanıp uygulanmayacağının anlaşılması için öncelikle vakanın genel anemnezinin alınması gereklidir. İmplant tedavisi adayında genel tibbi kontraendikasyon bulunmamalıdır. Kan hastalıkları, HIV, Hepatit virüsleri, değerlendirmede dikkat edilmesi gereken faktörlerdir. Özellikle implantoloji açısından dikkat edilmesi gereken sistemik ve lokal kontraendikasyonlar: kemik metabolizması ile ilgili olan hastalıklar (ör: fibröz displazi, Paget hastalığı), diabetes mellitus, alkolizm, sigara içme alışkanlığı, bruksizm, psişik bozukluklar, kötü alışkanlıklar, çiğneme alışkanlıkları. Radyoterapi alan hastalarda belirli şartlar dahilinde implant uygulanabileceği hatırlanmalıdır.

Yaş açısından implant uygulamaları için azami sınır yoktur, ancak asgari sınır vardır. Diğer bir değişle genç bireyler için uygulamayı kısıtlayıcı bazı kurallar vardır. Genç bireylerde iskeletsel gelişim tamamlandıktan sonra implant uygulanması tercih edilmelidir. Bu amaçla bireyin iskeletsel yaşı, el-bilek radyografisi üzerinde el-bilek kemiklerinin osseofikasyonu değerlendirilerek saptanır. Konjenital diş germi eksikliği, yani agenezis vakaları, diş implantları ile başarılı biçimde rehabilite edilmektedirler. Bu tip uygulamalarda karşımıza çıkan en önemli sorun metalik implantların büyüme halindeki genç bireyde ne gibi kemik dokusu reaksiyonları yaratacağıdır.

Diş eksikliklerinin implantlar ile giderilmesinde total, parsiyel ve tek diş eksiklikleri olmak üzere üç ana endikasyon grubu vardır. Her grupta kendine özgü tedavi formatları bulunmaktadır.

Total dişsizlik olgularında implantlar ile rehabilitasyon, klasik protetik tedaviye oranla daha başarılı bulunmaktadır. Total dişsiz çenelerin tedavisinde 2 implant destekli hareketli protez, 4 implant destekli hareketli protez, 5 veya daha fazla sayıda implant üzerine sabit protez olmak üzere üç tip protetik çözüm uygulanmaktadır. Bu tip vakalarda protetik açıdan ve uzun dönemde kullanım şansını artırıcı olması bakımından 2 yerine 4 adet implant kullanımı tercih edilmelidir.

Parsiyel dişsizlik vakaları estetik, biyomekanik ve mikrobiyolojik açılardan total dişsizlik vakalarına göre farklılık arz ettiğinden tedavi planlaması aşamasında dikkat edilmesi gereken kendine özgü kuralları vardır. Bu tip vakalarda dikkat edilmesi gereken noktalar: implant sayısı, implant çap ve boyu, implant lokalizasyonu, intermaksiller aralık, mevcut dişlerin periodontal sağlığı, implant-diş bağlantısıdır (ataşman tipleri). Parsiyel dişsizlik vakalarında implant-diş bağlantısı yapılabileceği gibi, sadece implant destekli protezler de uygulanabilir.

Tek diş eksikliklerinin implantlar ile telafisine yönelik çalışmaların başarılı sonuçları çeşitli araştırmalarda saptanmasıyla, bu endikasyon da rutin implant tedavileri arasında yerini almıştır. Bu endikasyon, hastaların yüksek estetik beklentileri sebebi ile diğer uygulamalardan farklılık göstermektedir. Tedavide başarıyı sağlayan en önemli unsurun planlama safhasında ve cerrahi aşamada implant lokalizasyonunu doğru biçimde gerçekleştirmektir. Aynı oranda önemli diğer bir faktör “beyaz estetiğin” yanısıra, yumuşak doku konturlarını betimleyen “kırmızı estetiğin” de sağlanmasıdır. Kırmızı estetiği sağlamak için, özellikle anterior bölgelerde, kemik destekli mukoza kalınlığı, papil ve kuron marjinlerindeki seviyenin komşu dişler ile uyumlu olması gerektiği tespit edilmiştir.

Yumuşak doku konturlarını etkileyen en önemli unsurlardan biri de flap dizaynıdır. İmplant uygulaması sonrası elde edilecek flap gerginliği, membran ve/veya biyomateryal uygulamaları hesaba katılarak, önceden tahmin edilerek; flabın ve altındaki sert dokuların beslenmesi göz önünde bulundurularak dikey ensizyonların kararı verilmeli ve vakaya uygun flap dizanı seçilmelidir.

Rutin vakalarda, papilla koruyucu flap ile implantın bukko-palatal lokalizasyonunu belirlemeye yönelik ensizyon tekniğini içeren “estetik pencere” flap tipinin yararlı olduğu saptanmıştır. Beyaz estetiğe yönelik olarak, porselen postlar ve palatinal vidaların kullanılması ek estetik katkılar sağlamaktadır. İmplant postlarının birbirleri ve ağızdaki diğer dişler ile paralelizasyonu, özellikle üst çeneye yapılan implant uygulamalarında karşılaşılan başlıca sorunlardan biridir.

Karşımıza çıkan diğer bir problem de tek diş eksikliklerini gidermek için yerleştirilen implantlarda, implant postu ve üzerinde taşıdığı protetik yapının, çiğneme kuvvetleri etkisi altında zamanla gevşiyerek rotasyon yapmasıdır. Bu tip protetik problemler ile karşılaşılan vakalarda, kullanılan implant sisteminin, düz veya açılandırılmış, rotasyonu engelleyen iç kilit sistemi bulunan vidalı postlarından yararlanılır. Sonuç olarak, tek diş eksikliklerindeki implant uygulamalarında “başarı”, titiz bir tedavi ile planlanması ve protez yapımı ile sağlanabilir.

Özetle, spesifik muayene, planlama ve uygulama kuralları olan diş implantları 40 yılı aşkın modern-bilimsel implantoloji verilerinin de ışığı altında rutin diş hekimliği tedavileri arasına girmiş ve günümüzde bir çok hastaya şifa vermektedirler.